BEMA

Eine kieferorthopädische Therapie im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes wird ausschließlich nach den Leistungspositionen des Bewertungsmaßstabes zahnärztlicher Leistungen (BEMA 2004) durchgeführt und mit den Kassen über die KZVB abgerechnet.

Gemäß den Vorgaben von § 29 Abs 2. gilt:

Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Absatz 1 einen Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 gilt nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung erbrachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für das zweite und jedes weitere Kind 10 vom Hundert.

D.h. dass 80% der Kosten von der Krankenkasse übernommen werden, 20% der Kosten trägt der Patient. Diese Geld erhält der Patient nach Abschluss der Behandlung gemäß § 29 SGB V von seiner Krankenkasse zurück (aus diesem Grund sollte der Patient gebeten werden, seine Rechnungen aufzubewahren).

Nach zwölf Behandlungsquartalen und vier so genannten Leerquartalen, in denen keine Abschlagsleistungen nach BEMA 119 oder BEMA 120 zur Abrechnung kommen, kann ein so genannter Verlängerungsantrag gestellt werden. Dabei ist die Situation neu zu beurteilen und eine neue Einstufung in die Grade der Positionen BEMA 119 und BEMA 120 zu erstellen.

Im Verlängerungsantrag werden alle Leistungen aufgeführt, die noch benötigt werden bis zum voraussichtlichen Ende der Behandlung.

Sollte eine geplante Therapie aufgrund von ungünstiger biologischer Reaktion oder unerwartendem Wachstum nicht weiterführen, so ist eine Therapieänderung zu schreiben (nicht jedoch bei mangelhafter Mitarbeit!).

Zur Erstellung des Therapieantrages kann die BEMA 01k auch während einer laufenden kieferorthopädischen Behandlung berechnet werden (siehe KZVB-Hinweise zur Abrechnung in der Roten Abrechnungsmappe).

In der Therapieänderung werden ausschließlich die Positionen angeben, die sich ändern z.B. bei Abschlagsleistungen nach BEMA 119 oder BEMA 120 oder die zusätzlich aufgenommen werden z.B. bei der Umstellung auf eine festsitzende Therapie.

Sollten zusätzlich zur geplanten Therapie erhöhter Bedarf an bestimmten Leistungen oder zusätzlicher Bedarf an Material- und Laborkosten bestehen, z.B. wegen erhöhten Reparaturleistungen oder erschwerten Umständen bei der Einstellung von Zähnen, dann ist ein so genannter Ergänzungsantrag (auch: Nachantrag) zu stellen. Dieser sollte VOR Erbringung der Leistung erfolgen und spätestens dann, wenn ein Mehrbedarf als 10% der im Behandlungsplan beantragten Leistungen erschöpft sind.

Reparaturen haben immer unter strenger Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 28 SGB V zu erfolgen. Zusätzlich sind die Hinweise der KZVB zu beachten, wonach patientenverschuldete Reparaturen dem Patienten privat zu berechnen sind. Es wird empfohlen, dies genau zu dokumentieren und der Krankenkasse des Patienten diesen unplanmäßigen Verlauf mitzuteilen.

Ist der im Behandlungsplan definierte medizinische Umfang der kieferorthopädischen Behandlung erreicht und wurde das Ergebnis gemäß den Vorgaben stabilisiert, ist der Abschluss der Behandlung der Krankenkasse des Patienten gemäß § 29 SGB V schriftlich mitzuteilen. Ab diesem Zeitpunkt dürfen keine weiteren kieferorthopädischen Leistungen mehr zu Lasten der Krankenkasse berechnet werden.