in GKVGutachtenGutachterGutachterverfahrenKrankenkasseKrankenkassenKZVB

Gutachterverfahren GKV

Die Krankenkassen können das Gutachterverfahren einleiten. Bei den meisten Ersatzkassen erfolgt dies über die KZVB, bei vielen Regionalkassen wird der Auftrag direkt an die Gutachter erteilt.

Die Gutachter sind einvernehmlich bestellt. Das bedeutet,dass sie von der KZV und von den Kassen ernannt werden.Dies ermöglicht eine objektive Begutachtung.

Nach Aufforderung durch die Krankenkasse bzw. durch die KZVB werden die kompletten diagnostischen Unterlagen (dreidimensional getrimmte Modelle, OPG, FRS mit Auswertung, Fotos mit Auswertung) an den Gutachter geschickt.

Eine kleiner Kommentar zu bestimmten Fragestellungen erleichtert die Begutachtung, ebenso wie ein gute Verpackung in einer speziellen Gutachtenkiste.

Bei digitale Unterlagen (Röntgenbilder, Fotos) sollte im Vorfeld mit dem Gutachter abgesprochen werden, ob der Versand auf CD, per Email oder als Ausdruck erfolgen soll.

Der Gutachter erstellt sein Gutachten in Bezug auf die Kassenrichtlinien, den Bema-Katalog, die korrekte KIG-Einstufung und sowie die Beachtung des § 12/1 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) auf einem Formblatt und sendet dieses an die Kasse und an den Behandler.

Bei stark divergierenden Meinungen besteht die Möglichkeit eines Obergutachtens. Hierbei sind die entsprechenden Hinweise in der Roten Abrechnungsmappe zu beachten und vor allem der Umstand, dass bei einem Obergutachten Kosten für den Behandler entstehen können!

Porto für den Versand wird über den entsprechenden Patienten mit der Kasse abgerechnet (BEMA-Position 602).